[별지 1호]

입찰 참가 신청서
신청인	상호(법인명)		사업자등록번호
	업 태		종 목
	대 표 자		대 리 인
	주 소
	전화번호		핸드폰
입찰	입찰공고번호		입 찰 일 자
	입 찰 건 명
입찰보증금	납부면제 및 지 급 확 약	․ 본인은 낙찰 후 계약 미체결 시 귀 시설에 낙찰금액의 5/100 에 해당하는 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대리인사용인감	본 신청에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 : 직 책(위) :		사용인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감: 인
본인은 위의 번호로 공고한 춘천시장애인종합복지관의 제한 경쟁 입찰에 참가하고자 귀 기관의 입찰공지사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰 참가신청을 합니다. 붙임서류 : 입찰 공고 제출서류 참조 2022. . . 신청인 : (인) 춘천시장애인종합복지관장 귀하

[별지 2호]

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것	비고
NO	구 분	작 성 내 용
1	취급식품의 배상책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당: 천만원 - 1사고당: 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본 (지입차량불가)	1. 냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2020년도 12월 기준 납품실적 ※별지3 양식에 작성하여 첨부	○ 사회복지기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동·냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출	○ 2022. 1월 작성일 기준 단가표 작성 제출		필수
9	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( ) / 위생안전교육( ) / 영양교육( )		필수
10	납품소요시간	( )시간 / 거리( )km		필수

위 내용은 제출서류와 내용이 동일함을 증명합니다.

2022.       .      .

작성자 : 대표                    (인)

[별지 3호]

납품 거래 실적 현황

▶ 대상기관 : 관련 사회복지시설 , 타 납품기관

▶ 대상기간 : 2020년 01월 ~ 2021년 12월까지 (최근 2년 이내 거래실적 기입가능)

납품기관	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 담당자 및 연락처	비고

(※비고 : 본 자료는 업체거래규모를 참고하기 위한 것이므로 거래금액은 대략적으로 기재해도 무방함.)

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

2022년      월       일

제출업체명 :                        (인)

[별지 4호]

청렴계약 이행서약서

당사는 『부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정』이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 『춘천시장애인종합복지관』에서 발주하는 식자재 ․납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유 경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 경쟁 입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 춘천시장애인종합복지관에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 경쟁 입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 춘천시장애인종합복지관이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

◯ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

◯ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 춘천시장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

◯ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 춘천시장애인종합복지관에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임․직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 춘천시장애인종합복지관의 조치와 관련하여 당사가 춘천시장애인종합복지관을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년      월      일

대표자 :                 (인)

춘천시장애인종합복지관장 귀하

[별지 5호]

[ 2022년 춘천시장애인종합복지관 식자재 업체선정 ]

(   업체명   ) 식자재 단가표

※ 2022년10월~2023년 9월 고정가능 단가

※ 제조업체가 다른 경우 상표 별도 표기

※ 가공식품의 경우 비고란에 제조업체 표기

구분	번호	품명	규 격	단위	단가	금액	비고
곡류	1	쌀	소양강쌀 20kg	포
	2	수수	국내산	kg
	3	기장	국내산	kg
	4	보리	국내산	kg
난류	5	달걀(대란)	30개/1판	판
축산류	6	돈육)앞다리	국내산, 냉장	kg
	7	돈육)등심	국내산, 냉장	kg
	8	돈육)삼겹살	국내산, 냉장	kg
	9	돈육)찜갈비	국내산, 냉장	kg
	10	우육)불고기	호주산	kg
	11	우육)국거리	호주산	kg
	12	닭)대닭	국내산, 1kg이상	마리
	13	닭)다리살	국내산	kg
	14	닭)볶음용	국내산	kg
	15	닭)봉	국내산	kg
	16	훈제오리	국내산	800g
어류및해조류	17	국물용)다시마	국내산, 500g	봉
	18	국물용)멸치	국내산, 1.5kg	box
	19	국물용)황태머리	러시아, 500g	봉
	20	미역	1팩, 500g	봉
	21	북어채	1팩, 500g	봉
	22	볶음멸치(가이리)	1팩, 500g	봉
	23	진미채	1팩, 500g	봉
	24	오징어실채	1팩, 500g	봉
	25	고등어	노르웨이, 대	1손
	26	임연수	국내산, 대	1손
	27	절단코다리	냉동, 수입	kg
	28	흰다리새우	300g	봉
	29	냉동오징어	원양	마리
	30	냉동낙지	수입	마리
	31	냉동쭈꾸미	수입	마리
	32	혼합해물	냉동, 수입	800g

구분	번호	품명	규격	단위	단가	금액	비고
농산물	33	애호박	국내산	개
	34	콩나물	곱슬이	box
	35	숙주	4kg	box
	36	시금치	4kg	box
	37	느타리버섯	아이스느타리(2kg)	box
	38	표고버섯	국내산	kg
	39	배추	국내산	포기
	40	무	국내산	개
	41	양배추	3입 1망	1망
	42	얼갈이배추	4kg	box
	43	열무	4kg	box
	44	깻잎	box	1kg
	45	근대	4kg	box
	46	다대기오이	국내산	개
	47	감자	국내산	개
	48	양파	국내산 15kg	망
농산물	49	대파	국내산	단
	50	흙쪽파	국내산	단
	51	깐마늘	1kg	봉
	52	흙당근	국내산	kg
	53	고춧가루	중간가루, 국내산	kg
양념류	54	샘표 진간장	1.8ℓ	병
	55	샘표 조선간장	930㎖	병
	56	백설 식용유	1.8ℓ	병
	57	백설 굴소스	2.4kg	병
	58	백설 소불고기양념	2.4kg	병
	59	백설 다시다	1kg	봉
	60	백설 밀가루	1kg	봉
	61	백설 맛술	800㎖	병
	62	CJ 까나리액젓	800g	병
	63	CJ 멸치액젓	800g	병
	64	청정원 맛술	900㎖	병
	65	청정원 요리올리고당	1.2kg	병
	66	청정원 재래식 된장	2.8kg	통
	67	청정원 순창 고추장	5kg	통
	68	청정원 매운갈비양념	2kg	병
	69	오뚜기 카레가루	1kg	봉
	70	오뚜기 후춧가루	240g	봉
	71	오뚜기 돈까스소스	1.8ℓ	병
	72	오뚜기 케찹	800g	병
	73	오뚜기 마요네즈	500g	병
	74	사조 참치액	900㎖	병
	75	강경 새우젓	1kg	병
	76	들기름	1.8ℓ	병
	77	참기름	1.8ℓ	병

구분	번호	품명	규격	단위	단가	금액	비고
가공식품	78	동원 참치	1.88kg	통
	79	동원 꽁치통조림	1.88kg	개
	80	등심돈까스	10입	봉
	81	생선돈까스	10입	봉
	82	치킨돈까스	10입	봉
	83	새우까스	10입	봉
	84	하림 치킨너겟	1kg	봉
	85	떡갈비	1kg	봉
	86	새우튀김	10입 1봉	봉
	87	찐만두	1kg	봉
	88	탕수육	1kg	봉
	89	판두부	3kg	팩
	90	연두부	3kg	봉
	91	순두부	3kg	봉
기타	1. 식자재 구입비 결제방식 ① 당일결제(1-1번으로 이동) ② 월말결제(2번으로 이동) 1-1. 당일결제의 경우 1주 부식비 결제방식 ① 주간결제 ② 일일 결제 ② 첫날 결제 (예 : 월/수 받을 때 해당 주간 결제, 월/수 수령 시 일마다 결제, 월요일 2일치 결제) 2. 배달가능시간(※ 1명의 조리사가 식사준비를 하기 때문에 아래의 시간 중 배달요청) ① 8:30~9:00 ② 9:00~9:90 3. 기타의견 ( )

[별지 6호]

서 약 서

본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 춘천시장애인종합복지관에서 제시한 심사기준과, 심사위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.

아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.

만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.

년     월     일

주        소 :

상   호   명 :

주민등록번호 :

대표자 성 명 :                       (인)

춘천시장애인종합복지관장 귀하

[별지 7호]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 춘천시장애인종합복지관 식자재 납품업체 입찰공고를 위하여 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2022년 춘천시장애인종합복지관 식자재 구매 입찰참가
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간	5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2022년 춘천시장애인종합복지관 식자재 구매 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	춘천시장애인종합복지관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	2022년 식자재 구매 입찰 선정 평가
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2022년 식자재 선정평가 후 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2022년 춘천시장애인종합복지관 식자재 구매 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
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개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년    월    일    성명 :          (인)

춘천시장애인종합복지관장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.